소화성궤양의 예방과 치료 – NSAIDs 관련
NSAIDs 관련 소화성궤양의 예방과 치료
NSAIDs 관련 소화성궤양의 예방과 치료에 사용되는 약물
Misoprostol
Misoprostol은 NSAIDs에 의한 위궤양과 십이지장궤양 예방효과가 우수하여 고위험 환자에서 중증의 위장관 합병증을 감소시킨다. 위궤양 및 십이지장궤양의 치료에 있어서는 하루 800 마이크로그램을 사용할 경우 히스타민수용체 길항제나 sucralfate에 상응하는 효과를 가지고 있으나 PPIs에 비해서는 치료효과가 열등하다. 미국에서는 NSAIDs관련 소화성궤양의 예방목적으로만 사용이 승인되어 있지만, 국내에서는 예방과 치료 모두에 사용이 승인되어 있다. 일반적으로 사용하는 용량은 1회 200 마이크로그램, 하루 4회 경구투여한다. 위장관 부작용이 나타날 경우 200 마이크로그램 하루 3회로 감량해도 비슷한 효과를 볼 수 있지만 일일 400 마이크로그램 이하의 용량에서는 위장관 보호효과가 떨어진다.
히스타민수용체
길항제 표준용량의 히스타민수용체 길항제는 NSAIDs에 의한 십이지장궤양의 위험을 감소시킬 수는 있으나 위궤양에 대한 예방효과는 없다. 또한 히스타민수용체 길항제는 NSAIDs 관련 궤양발생의 예방효과가 PPIs나 misoprostol에 비해 효과적이지 않다. 따라서 표준용량의 히스타민수용체 길항제는 NSAIDs에 의한 소화성궤양의 예방목적으로 사용이 권장되지 않는다.
양성자펌프 억제제(PPIs)
PPIs는 NSAIDs 관련 소화성궤양의 치료에 히스타민수용체 길항제보다 우수한 것으로 인정되고 있다. NSAIDs에 의한 소화성궤양 예방에 있어서 PPIs와 misoprostol의 효과를 직접 비교한 연구는 거의 없으나, misoprostol에 비해 부작용이 적어 NSAIDs 관련 소화성궤양 예방목적으로 선호되어 사용된다.
선택적 COX-2 저해제
선택적 COX-2 저해제는 여러 연구를 통해 기존의 비선택적 NSAIDs 사용에 비해 소화성궤양의 발생률이 낮게 나타난다고 알려졌다. 그러나 기존 NSAIDs에 PPI를 병합 투여할 경우 COX-2 저해제를 단독으로 투여하는 경우와 궤양의 재출혈률에는 별 차이가 없는 것으로 연구되었다. 또한 COX-2 저해제와 심혈관질환 예방목적으로 저용량 아스피린을 함께 사용할 경우 아스피린이 COX-2 저해제의 궤양발생 감소효과를 상쇄시켜 기존 NSAIDs와 궤양 발생률에 있어서 차이가 없어진다. 그러므로 심혈관질환의 예방을 위해 저용량 아스피린을 복용하면서 진통소염제의 사용이 필요할 경우에는 위장관 보호를 위해 다른 조처가 필요하게 된다. Celecoxib 400 mg을 단독으로 투여했을 경우와 celecoxib 400 mg와 esomeprazole 40 mg을 병용투여했을 때 13개월 후의 재출혈률은 각각 9%와 0%로 COX-2 저해제에 PPI를 병합투여하게 되면 고위험 환자에서 재출혈을 감소시키는 데 도움이 될 수 있다.
선택적 COX-2 저해제에 의한 심혈관계 이상반응은 이 약물을 사용할 때 중요하게 고려해야 할 요소이다. Rofecoxib와 valdecoxib는 심근경색 등 심혈관질환의 위험을 증가시킨다는 연구결과에 따라 시장에서 퇴출되었다. Celecoxib도 하루 800 mg의 고용량을 사용할 경우에는 심혈관질환의 위험을 높인다고 보고되었으나, 하루 400 mg의 통상적인 용량에서는 이러한 위험 증가가 관찰되지 않았다.
NSAIDs 관련 소화성궤양의 예방
NSAIDs 관련 소화성궤양의 에방에 있어서 환자 개개인의 궤양발생 위험도에 따른 세부적인 예방전략은 현재까지 나와 있지 않지만, NSAIDs 사용이 필요한 고위험 환자에서는 소화성궤양을 예방하기 위하여 비선택적 NSAIDs 대신 선택적 COX-2 저해제를 사용하거나 PPI 또는 misoprostol의 병합투여를 권장한다. 하지만 궤양발생 위험인자를 하나도 가지고 있지 않은 일반 수준의 위험도를 가진 환자에서는 소화성궤양 예방을 위한 조치는 통상적으로 권고되지 않는다.
H. pylori 감염의 진단과 치료
미국 소화기학회에서는 장기간의 NSAIDs 치료를 필요로 하는 환자에서는 NSAIDs 관련 소화성궤양 발생의 위험도에 상관없이 H. pylori 감염여부를 진단하고 감염이 확인될 경우 치료할 것을 권고하고 있지만, H. pylori 감염률이 매우 높은 국내의 경우 이러한 서구의 전략을 그대로 적용할 수 있는지에 대한 평가자료나 임상적 근거가 거의 없다. 현시점에서 대한 헬리코박터 및 상부위장관 연구학회, 대한소화기학회에서는 NSAIDs 치료를 필요로 하는 고위험 환자에서 소화성궤양의 예방을 위하여 H. pylori 감염여부를 확인하고 양성인 경우 치료를 시행할 것을 권고하고 있으나, 궤양발생 위험인자가 없을 경우에는 H. pylori 감염의 진단이나 치료를 권고하고 있지 않다. 고위험 환자에서 H. pylori 치료 후 제균이 확인되었더라도 NSAIDs 관련 소화성궤양 예방을 위한 일반적인 조치는 필요하다.
NSAIDs 관련 소화성궤양의 치료
NSAIDs 관련 소화성궤양의 치료는 NSAIDs의 사용을 중단할 수 있는 환자의 경우에는 NSAIDs를 사용하지 않은 환자에서 발생한 궤양의 치료와 동등하게 PPI 또는 H2RA를 사용할 수 있다. 그러나 부득이하게 NSAIDs를 계속 사용해야 한다면 PPI의 사용이 추천된다. 궤양이 치유된 후 궤양의 재발을 막기 위한 이차 예방에 대한 연구자료는 부족하다. 일반적으로 NSAIDs를 계속 사용하여야 하는 환자에서는 이차예방 목적으로 PPI 또는 misoprostol을 병합투여 할 것을 권장한다.
H. pylori 감염의 진단과 치료
NSAIDs 사용 환자에서 H. pylori 감염은 소화성궤양의 독립적인 위험인자로 인정되고 있다. 따라서 NSAIDs 관련 소화성궤양 발생 환자에서는 반드시 H. pylori 감염을 진단하고 치료해야 한다.