소화성궤양 제균요법

 H. pylori 제균요법

H. pylori 제균치료의 성공 여부는 약물요법의 효과, 항생제에 대한 내성, 치료기간, 복약이행도, 환자의 유전적 요인 등에 따라 달라질 수 있다. H. pylori 제균치료법으로 적합하기 위해서는 per protocol 분석에서 90% 이상, intention to treat 분석에서 80% 이상의 제균 성공률을 나타내야 하며 심각한 부작용 발생률이 5% 이하이고 치료 후 내성균 발현율이 30% 이하인 약물의 조합이 바람직하다. 이 외에도 H. pylori의 효과적인 제균요법을 결정할 때에는 환자의 복약편의성과 복약이행도, 약물의 비용경제성 등도 함께 고려해야 한다. H. pylori 제균요법과 관련하여 약물 사용량이나 치료기간에 있어서 국내외 진료지침마다 약간의 차이가 있을 수 있다.

삼제요법

PPI를 포함하는 삼제요법은 H. pylori 제균치료의 표준 일차요법으로 우선적으로 선택된다. 이 방법은 표준용량의 PPI와 함께 clarithromycin과 amoxicillin의 두 가지 항생제를 병합하여 일 2회, 7일에서 14일간 투여한다. Penicillin에 알레르기가 있는 환자의 경우에는 amoxicillin 대신 metronidazole을 사용한다. 최근 10여 년 동안에는 전 세계적으로 clarithromycin에 대한 H. pylori의 내성이 증가하고 있어 제균 성공률이 감소하고 있는 경향을 보이고 있다. 이에 따라 만일 최근 3개월 이내에 clarithromycin을 사용한 경험이 있거나, 반복적으로 clarithromycin에 노출된 경험이 있어 clarithromycin의 내성이 의심되는 환자에서는 bismuth 포함 사제요법이 일차요법으로 추천된다. 뿐만 아니라, 국내에서는 metronidazole에 대한 H. pylori의 내성률도 높은 것으로 보고되고 있다.

치료기간은 미국의 경우 최소 10일에서 14일을 적절한 치료기간으로 권장하고 있다. 유럽을 포함한 국내에서는 보편적으로 1주 투여를 하고 있는데, 최근에는 제균 실패율이 증가하는 경향이 있어 치료기간을 2주로 연장하는 것이 바람직하다는 견해가 대두되고 있다. 일반적으로 치료기간을 1주일에서 추가적으로 7일 더 연장할 경우 절대제균율이 약 5-9% 정도 향상되는 것으로 알려져 있지만 국내에서 시행된 임상연구에서 1주 치료와 2주 치료에 따른 제균율의 차이는 관찰할 수 없었다고 보고되었다. 현재 국내 보험기준에서는 7~14일의 치료를 인정하고 있다.

사제요법

사제요법에는 bismuth를 근간으로 하는 사제요법과 bismuth를 포함하지 않는 bismuth 비포함 사제요법이 있다. Bismuth 근간 사제요법은 bismuth 제제와 표준요법의 PPI, metronidazole, tetracycline의 4가지 약물을 병합해서 사용한다. 만일 tetracycline을 사용할 수 없는 경우에는 doxycycline으로 대체할 수도 있다. Bismuth 비포함 사제요법은 표준용량의 PPI, amoxicillin, metronidazole, clarithromycin의 4가지 약물을 사용한다. 이 방법은 모든 약물에서 동시에 사용하므로 동시요법이라고도 한다. Bismuth 근간 사제요법의 H. pylori 제균율은 일반적으로 PPI 근간 삼제요법과 유사한 것으로 알려져 있지만 clarithromycin이나 metronidazole에 대한 내성이 높은 지역에서는 삼제요법에 비해 제균율이 높은 것으로 보고되었다. 사제요법은 일차 제균요법으로 사용할 수도 있으나 복용법이 복잡하고 이상반응 발생률이 30% 이상으로 높아 일반적으로 일차치료가 실패할 경우에 이차치료로 사용하는 경우가 많다. 그러나 clarithromycin에 대한 내성률이 높은 지역이나 clarithromycin 내성이 의심되는 환자에서는 일차요법으로 bismuth 근간 사제요법 사용이 권장된다. 치료기간은 미국에서 10-14일 치료를 권장하고 있으며 우리나라에서는 1주 내지 2주간 투여하고 있다.

순차요법

순차요법은 H. pylori 제균치료에 있어서 4가지 약물을 동시에 복용하는 대신 일정한 순서로 총 10일간 투여한다. PPI와 amoxicillin을 5일간 먼저 투여한 다음, 이후 5일간은 PPI와 clarithromycin, metronidazole을 투여한다. 만일 penicillin에 알레르기가 있거나 clarithromycin의 내성이 높은 환자에서는 levofloxacin을 대신 사용할 수도 있다. 제균율의 측면에서 이전 연구에서는 순차요법이 PPI 근간 삼제요법에 비해 우수하고 bismuth 비포함 사제요법과 유사하다고 보고되었다. 하지만, 최근 시행된 메타분석에서는 동시요법의 제균율이 순차요법에 비해 유의미하게 높다고 보고되었다. 순차요법은 중간에 약제를 바꿔야 하기 때문에 복약이행도가 감소할 수 있다는 단점이 있으며, 제균치료가 실패했을 때 이후의 약제 선택에 어려움이 있을 수 있다. 현재 북미를 포함하여 국내 진료지침에서는 순차요법을 일차치료로 권장하지 않고 이차요법으로 제안하고 있다.

구제요법

구제요법은 1차 또는 2차 치료에 실패하였을 경우 이전에 사용하지 않았던 항생제를 사용하여 제균치료를 시행하는 것을 말한다. 성공적인 H. pylori 제균치료를 위해서는 항생제의 내성과 적절한 치료기간 등이 가장 중요한 요소가 된다. 일차치료에 실패하고 구제요법으로 이차 제균치료를 할 경우, 앞에서 언급한 대로 bismuth 근간 사제요법이 보편적으로 시행된다. 일차 제균치료로써 bismuth 근간 사제요법에 실패한 경우의 이차치료는 일차 치료에 사용하지 않은 항생제 2개 이상을 포함하여 구성하도록 한다. 구제요법으로 PPI 근간 삼제요법 중 clarithromycin 대신 퀴놀론 항생제인 levofloxacin을 사용하여 amoxicillin과 함께 7-10일간 복용하는 levofloxacin 삼제요법도 사용할 수 있다. 하지만 levofloxacin 삼제요법의 경우 퀴놀론 항생제에 대한 부작용과 내성발현이 증가하고 있어 약물사용에 제한점이 될 수 있다. 특히 국내의 경우 levofloxacin이나 moxifloxacin 삼제요법에 대한 제균율이 낮게 보고되고 있다. 따라서 국내에서는 levofloxacin 삼제요법을 이차 제균치료 목적으로 사용하는 데 다소 제한이 있을 수 있다. 그 밖에 구제요법에는 rifabutin 삼제요법이 있다. 이 치료법은 제균율이 평균 73%로 그리 높지 않을 뿐만 아니라 골수억제의 이상반응을 유발할 수 있으며, 과거에 결핵치료의 목적으로 rifampicin에 노출된 경우에는 rifabutin과 교차내성이 발생하여 제균효과가 감소할 수 있다. 따라서 rifabutin 삼제요법은 일반적으로 2회 이상의 제균치료에 실패한 경우에 고려할 수 있는 치료법이라고 할 수 있다.