설사

개요

설사는 내재된 문제로 인하여 발생하는 증상으로 질병은 아니지만, 설사는 다른 환자들의 일상적인 배변 패턴과 비교해 볼 때 배변빈도의 증가(일반적으로 하루 3회 이상), 변 무게 및 수분량의 증가 그리고 대변 점도가 줄어드는 점 등을 특징으로 한다. 급성설사는 2주 미만 기간 동안 지속되는 설사로 정의할 수 있는데, 2-4 주 정도 계속되는 설사는 지속성설사라 하고 4주 이상 계속되는 설사는 만성설사라고 한다.

병리와 병인

성인들에게서 발생하는 대부분의 설사는 경미하며 신속히 해결된다. 영아와 3살 미만의 소아의 경우 설사로 인한 탈수현상에 민감하게 반응하므로 이 연령대에서 발생하는 설사는 심각하게 다루어질 수 있도록 한다.

급성설사

급성설사를 유발하는 잠재적인 원인으로는 다양한 원인이 있지만 그중 가장 흔한 원인은 감염이다. 감염성 설사는 음식과 물 오염으로 인해 분변-구강 경로를 통해 발생하며 바이러스는 이런 사례들 중 가장 흔한 원이다. 가장 의심되는 바이러스로는 로타바이러스, 아데노바이러스 그리고 norwalk이다. 환자는 일반적으로 급성 미열, 구토, 물 변의 증상을 보이는데, 그 외 많은 경우와 관련된 세균으로는 대장균, 살모넬라, shigella species, 비브리오 콜레라, clostridium difficile이 포함된다. 이질은 이러한 세균감염으로 인해 발생하는 심각한 혈 변성 설사를 말한다. 또한, 급성설사 상태는 Entamoeba histolytica, Microsporidium, Giadia lamblia, Cryptosporidium parvum과 같은 기생충, 원충에 의해 촉진될 수 있다. 이런 감염체들의 대부분은 전 세계적으로 여행자들에게 흔히 나타나는 질병인 여행자 설사를 유발할 수 있다. 여행자 설사는 대변으로 오염된 음식이나 물 섭취에 의해 보통 여행 중이나 여행 직후에 발생한다. 이는 갑작스럽게 발현하는 특징을 가지고 있지만 대부분은 수 일 내 완화된다.

급성설사의 비감염성 원인들로는 약물과 독소, 완하제 남용, 음식불내성, 과민대장증후군, 염증성 장질환, 허혈장염, 젖당분해효소 결핍증, 악성빈혈, 당뇨병, 흡수장애와 대변 막힘, 복강 스프루 등이 있다. 급성설사의 많은 사례가 젖당 불내성으로 인해 발생하며 특히 아프리카계, 동양인과 미국 인디언의 환자일 경우에는 그럴 가능성이 더 크다. 지방대체제, 유제품 및 비흡수성 탄수화물 함유식품 등의 섭취로도 발생할 수 있다. 과민대장증후군에서 설사는 갑작스럽고 수분이 많을 수도 혹은 적을 수도 있지만 묽을 가능성이 크며 일반적으로 대변절박증, 복부의 더부룩함이나 아침 기상 또는 식사 직후 시 발생하는 복통을 동반한다. 염증성장질환은 일반적으로 절박함, 경련성 복통, 열을 동반한 갑작스러운 혈 변성 설사와도 관련된다. 허혈성 장염을 겪는 환자의 경우 쇼크 상태로 발생하게 되면 혈 변성 설사로 진행될 수 있다.

만성설사

만성설사는 4주 이상 설사가 지속되는 상태를 말한다. 대부분의 경우는 기능성장애나 염증성장질환, 내분비질환, 흡수장애증후군과 완하제 남용을 포함한 약물로 인해 초래된다. 만성설사의 경우에는 묽은 대변이 매일 발생하지 않을 수 있지만, 설사는 간헐적이거나 지속적일 수 있다.

정상적인 과정에서는 매일 약 9L의 체액이 위장관을 지나간다. 이 중 2L는 위액, 1L는 침, 1L는 쓸개즙, 2L는 췌액, 1L는 장 분비물이며 나머지 2L는 섭취된 양이다. 재흡수 과정이 일어난 후에는 장에 노출되는 이 9L의 체액 중 단지 150~200mL만이 변에 남는다.

변에 남는 체액 량의 현저한 증가를 유발할 수 있는 모든 경우 설사를 유발할 수 있다. 대변의 양이 많은 설사는 소장의 개입을 의미하지만 적은 양의 설사는 대개 결장에서부터 발생한다. 설사는 병태생리 기전에 따라 분류될 수 있는데 삼투성, 분비성, 염증성 설사 그리고 장관의 이상운동에 의한 운동장애성 설사가 포함된다.

삼투성 설사는 잘 흡수되지 않는 수용성인 용질의 섭취로 인해 수분정체가 일어날 때 발생한다. 일반적인 원인으로는 젖당불내성과 마그네슘을 포함한 제산제의 섭취가 포함된다. 분비성 설사는 이온들의 장 내강으로의 분비 증가로 인해 관내 액이 증가함에 따라 발생한다. 약물, 호르몬, 독소가 분비활동을 유발할 수 있다.

염증성 설사는 염증으로 장점막에 생긴 조직의 변화가 흡수과정을 손상시키고 장 내강 내의 단백질 및 기타 물질들의 증가를 유발한에 따라 발생한다. 혈변이나 대변 내 백혈구의 존재는 염증의 진행을 나타내는 표지가 될 수 있다. 염증성 장질환에서의 설사는 근본적으로 염증성이다.

장관 운동성의 증가는 섭취된 음식이나 음료의 장점막 사이 접촉을 감소시키고 이는 재흡수 감소와 대변 내 체액 증가로 이어진다. 이상운동에 의해 발생한 설사는 종종 다른 기전이 배제된 후에 입증된다. 과민대장증후군 관련성 설사는 이상 운동에 의한 것이다.

설사는 종종 특정한 기전에 의한 것일 수 있지만, 일부 환자들은 중복되는 기전들로 인해 설사를 발병한다. 예를 들면 흡수장애 증후군과 여행자 설사는 분비성 및 삼투성 설사 둘 다 연관되어 있다.

약물유발성 설사는 몇 가지 기전을 통해 발생할 수 있다. 첫 번째 기전은 물이 장 내강으로 삼투적으로 유입되는 것이다. 두 번째 기전은 장 세균 생태계가 어지럽혀져서 분비과정과 염증과정을 촉발하는 침투성 병원체들이 출현하는 것이다. 염류성 완하제는 첫 번째 기전의 예이며 많은 항생제들은 두 번째 기전을 통해 작용한다. 세 번째 기전은 tegaserod maleate 사용 시 발생하는 장의 운동이나 분비물의 촉진을 통해서이다. 기타 procainamide나 colchicine 같은 약들은 불확정된 기전을 통해 발생한다. 약물유발성 설사를 낫게 하는 데 요구되는 유일한 대처는 설사를 일으키는 원인약물의 사용 중단일 수 있다.