위식도역류병 약물치료 – 2

항역류 수술

위식도역류병에서 장기간 위산분비억제제의 치료를 필요로 하거나 위산분비억제제로 증상이 충분히 조절되지 않는 환자들에 있어서는 항역류 수술이 시도되고 있다. 무작위 통제연구를 분석하였을 때, 캐나다 합의에서는 항역류 수술이 일부 선별된 위식도역류 환자의 장기간 치료전략으로 약물치료를 대체할 수 있다고 보고하였다. 항역류 수술과 관련된 사망위험도는 0.3% 정도로 보고되고 있으며, 수술 후 합병증으로 삼킴 곤란, 트림장애, 복부팽만, 포만감, 잦은방귀 및 설사 등이 나타날 수 있고 이로 인해 재수술이 필요한 경우도 있다. 국내를 포함한 아시아 지역에서는 항역류 수술이 최근에 도입되어 아직까지 축적된 임상경험이 부족하다. 양성자펌프 억제제의 장기적인 유지요법이 필요한 일부 환자에서 항역류 수술을 고려해 볼 수 있지만, 환자의 수술 후 이득과 합병증 등에 대해서는 충분한 연구가 필요하다.

내시경시술

내시경시술을 이용한 위식도역류병의 치료법에는 대표적으로 두 가지 방법이 있다. 식도-위 접합부를 내시경으로 봉합하는 방법과 방사주파수를 이용하여 하부식도와 하부식도괄약근 및 분문부의 근층에 열에 의한 손상을 줌으로써 부종과 섬유화를 유발하여 하부식도괄약근을 두껍게 해주는 방법이 있다. 두 방법 모두 60-100% 환자에서 효과를 보인다고 알려져 있지만 장기간의 치료성과에 대한 자료는 아직 부족하다.

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약물요법

위식도역류병에 있어서 약물치료의 성공여부에 영향을 미치는 가장 중요한 세 가지 요인은 (1) 산억제의 정도, (2) 24시간 산억제의 기간, (3) 치료기간으로 알려져 있다. 위 내 pH가 4 이상으로 거의 항상 유지되는 것이 증상의 제거뿐만 아니라 식도염의 치유에도 절대적이라 할 수 있기 때문에 효과적인 위산 억제 기준은 위의 pH를 4 이상으로 유지하는 것이다. 위식도역류병의 치료는 질병의 중증도, 나이, 환자의 선호도, 동반질환 등에 따라 각 개인에 맞게 적절하게 선택되어야 한다. 여기서 질병의 중증도란 단지 내시경상의 식도염의 등급뿐만 아니라, 환자의 삶의 질에 미치는 증상의 정도, 약물치료에 대한 반응, 그리고 장기간의 질병경과 등이 포함된다.

위식도역류병에 사용되는 약물

현재 위식도역류병의 치료에 사용되는 약물로는 양성자펌프 억제제, 히스타민수용체 길항제, 제산제, 위장운동촉진제, 점막보호제, 하부식도괄약근 작용제, 항우울제 및 항불안제 등이 있다.

양성자펌프 억제제

약성자펌프 억제제는 위식도역류병의 치료에 있어서 위약에 비하여 월등히 효과적일 뿐만 아니라, 히스타민수용체 길항제보다 우수한 치료효과가 입증되었다. 양성자펌프 억제제를 8주간 투여했을 때 증상의 호전율은 80%이며, 내시경적 병변치유율도 80%로 보고되었다. 비미란성 역류질환의 치료에 있어서는 미란성 역류질환에서보다 치료효과가 낮지만, 양성자펌프 억제제는 미란성 및 비미란성 역류질환 치료에 가장 효과적인 약물이라고 할 수 있다. 또한 위식도역류병의 초기치료로 양성자펌프 억제제를 사용하는 것이 가장 비용효과적이다. 현재 사용되고 있는 양성자펌프 억제제의 치료효과는 약물의 종류에 상관없이 거의 비슷하다.

히스타민수용체 길항제

히스타민수용체 길항제는 양성자펌프 억제제에 비하여 치료효과가 떨어진다. 그러나 위약에 비하여 가슴 쓰림 증상이나 역류질환의 전반적인 증상 호전에 효과가 있으며, 약간 가슴 쓰림 증상에 대해서도 효과가 있다. 역류성 식도염에 히스타민수용체 길항제를 12주간 투여했을 때 증상호전율은 평균 60%, 내시경적 병변치유율은 50%로 보고되었다. 하지만 비미란성 역류질환의 치료에서는 위약과 비교했을 때 유의한 차이가 나지 않는다. 히스타민수용체 길항제를 사용하여 증상의 호전이 없는 경우에는 용량을 증가하여도 추가적인 치료효과를 기대할 수 없다. 히스타민수용체 길항제는 지속적으로 약물을 투여하는 경우 약효가 감소하는 약제내성이 생기므로 위식도역류 증상의 조절을 위하여 간헐적으로 투여하는 것이 효과적이다. 따라서 간헐적인 가슴 쓰림 증상, 특히 식사 후 유발되는 위식도역류 증상을 조절할 때 필요시 요법으로 권장되기도 한다. 히스타민수용체 길항제의 효과는 복용 30분 후부터 작용이 나타나기 시작하여 12시간 정도 지속된다.

제산제

제산제는 위식도역류병의 증상을 신속하게 완화시키는 데 비교적 효과적인 약물이다. 위식도역류병에서 제산제를 위약과 비교한 연구는 매우 드물다. 가슴 쓰림을 포함한 200여 명의 비궤양성 소화불량증 환자의 증상호전에 있어서 제산제는 위약과 차이가 없었다는 보고가 있으며, 위식도역류병의 증상이 심하거나 심각한 역류성 식도염 또는 합병증이 발생한 경우에는 효과가 적다. 따라서 제산제는 경증이나 혹은 간헐적 산역류 증상일 경우 안전하고 효과적으로 사용할 수 있다.

위장운동촉진제

위장운동촉진제는 하부식도괄약근의 압력을 높이고 산청소능 또는 위배출을 향상시킴으로써 역류증상을 개선한다. 그러나 위장운동촉진제는 일과성 하부식도괄약근이완에 대한 조절작용은 없다. 현재 사용되고 있는 위장운동촉진제의 종류에는 콜린성 효능제, 도파민 길항제, 세로토닌수용체 효능제가 있다. 일반적으로 위장운동촉진제는 가슴 쓰림의 증상을 완화시키는 데는 약간의 효과가 있으나, 식도염을 치유하는 데는 효과가 없는 것으로 알려져 있다. 위식도역류병의 치료에 있어서 산분비억제제와 위장운동촉진제의 병합요법은 이론적으로는 상승효과를 기대해 볼 수 있지만, 양성자펌프 억제제가 주 치료제로 사용되는 요즘에는 양성자펌프 억제제 단독요법에 비하여 치료적 이득이 없는 것으로 밝혀졌으며, 오히려 부작용의 위험성을 증가시킬 수 있다는 견해도 있다. 그러나 위장운동촉진제는 식도 또는 위장의 운동기능이상이 동반된 위식도역류병 환자에서 산분비억제제와 함께 사용할 때 일부 환자에서 도움을 줄 수 있다.